El nuevo coronavirus (SARS-Cov 2), produce una enfermedad denominada COVID-19 que presenta como complicación más importante neumonía en el 20% de los casos. El 5%/10% de los pacientes pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave precisando su ingreso en UCI para ventilación mecánica, con elevada mortalidad.

La mortalidad global en el mundo, con más de un millón de contagiados actualmente, es del 5,47%, existiendo diferencias según los países: Alemania (1,59%), EE UU (5,22%), España (9,66%) e Italia (12,46%). Estas diferencias pueden estar en relación con diversos factores de difícil evaluación.

La mortalidad se asocia especialmente con la edad, encontrándose su tasa más alta en los pacientes de 80 o más años. Asimismo, como factores de riesgo, tenemos las patologías previas. Entre ellas destacan especialmente las de estirpe cardiocirculatoria y diabetes mellitus, siguiendo la EPOC, inmunodepresion crítica y el habito tabáquico.

¿A qué se deben las complicaciones? El SARS Cov-2 se introduce en las células del organismo a través de receptores ECA-2, que está presente en la superficie las células epiteliales de las vías respiratorias superiores e inferiores, así como de las células alveolares de los pulmones, lo que justifica que el tracto respiratorio superior y los pulmones sean los órganos más afectados por el virus. No obstante, estos receptores víricos también se encuentran en otras localizaciones como el corazón, riñones, intestino y vasos sanguíneos que también se pueden ver implicados en esta infección.

Los síntomas iniciales son tos seca, astenia, fiebre, malestar general y la pérdida del olfato y gusto, que se autolimitan en el 80% de los casos. En el resto de los pacientes, la infección se complica sobre el séptimo día con la aparición de la sensación de falta de aire (disnea), como muestra del desarrollo de una neumonía que suele ser bilateral. Aproximadamente un 5% de las neumonías sufren, a los 2-3 días de evolución, un agravamiento con la aparición de un síndrome de distrés respiratorio que compromete la vida del paciente. El distrés respiratorio se ha relacionado con una alta concentración de citoquinas e interleuquinas (IL), sobre todo la IL-6, producidas por las células de la inmunidad nativa incapaces de ser reguladas por la falta de linfocitos T, que el propio virus se encarga de destruir. Este último fenómeno es particularmente más frecuente en los ancianos posiblemente relacionado con la inmunosenectud y en los pacientes debilitados por otras enfermedades concurrentes.

¿Como se puede predecir la mala evolución? Durante esta infección, como en otras, se produce un aumento de reactantes de fase aguda (PCR -proteína C reactiva- y ferritina) fácilmente detectables en sangre. Pero la elevación excesiva y progresiva de estos reactantes en la evolución de la enfermedad es la que alerta de la pronta aparición de las complicaciones respiratorias. En este punto, el tratamiento debe ir dirigido a controlar la excesiva producción de citoquinas e interleuquinas con corticoides y anticuerpos monoclonales, respectivamente. Los corticoides deben usarse con cautela. Inicialmente producen una gran mejoría al reducir las citoquinas, pero también favorecen la replicación viral y agravan la linfopenia. Tocilizumab es el anticuerpo monoclonal más utilizado ya que bloquea el receptor de la interleuquina de mayor relevancia, la IL-6, aunque también se han recomendado otros como anakimra (bloqueante de IL-1) .

Asimismo, esta enfermedad cursa con un estado protrombotico expresado por la elevación del D-dímero. La aparición de múltiples y pequeños émbolos en las arterias pulmonares son una complicación que se observa con frecuencia en algunos pacientes. Será el aumento significativo del anterior parámetro el que haga sospechar esta complicación.

Las sobreinfecciones bacterianas son frecuentes en pacientes críticos e inmunodeprimidos por distintas razones. En estos casos, diversos investigadores, han asociado a los antibióticos dosis altas de gammaglobulina hiperinmune para mejorar la su eficacia, de forma especial en los pacientes con infección bacteriana grave con cultivos positivos para microorganismos resistentes.

¿Podemos prevenir sus complicaciones y disminuir su mortalidad? La mejor prevención de las complicaciones de esta infección radica en el diagnóstico precoz. Se realiza por la detección de RNA viral en las fosas nasales o en la faringe mediante una prueba de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Está especialmente indicada en los pacientes de más de 60 años, con patologías previas y que presenten clínica de infección respiratoria febril de más de cinco días de evolución. En los casos positivos, la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina ha demostrado en un estudio observacional una reducción significativa de los pacientes que precisaron ingreso en unidades de cuidados intensivos y la negativización la PCR nasal al 12º día de iniciar el tratamiento.

Otras opciones terapéuticas son lopinavir/ritonavir y remdesivir (no disponible en nuestro país). Se precisan estudios randomizados, con un mayor número de casos, para conocer el mejor tratamiento de la COVID 19.

Finalmente, señalar que, aunque los protocolos son de gran valor, en su enfoque diagnóstico y terapéutico y de forma especial, en los estudios de investigación prospectivos, considero, que tienen que ser personalizados y donde, el sentido común clínico '" Common Sense' tiene que ser su guía fundamental. La Medicina no solo es ciencia, sino también arte, el arte de conducir los elementos científicos para obtener el objetivo fundamental: la curación del enfermo.