15 de abril de 2019
15.04.2019
Tribuna libre

Control de la fibrilación auricular y prevención del ictus desde Urgencias

Cada año se producen en la Región más de 3.000 episodios cerebrovasculares, de los que unos 2.000 corresponden a ictus isquémicos, 600 son ataques isquémicos transitorios y 500 ictus hemorrágicos

15.04.2019 | 04:00
Control de la fibrilación auricular y prevención del ictus desde Urgencias

En un 75% de los casos los enfermos son personas mayores de 65 años y presentan factores de riesgo como diabetes o hipertensión.

Los Servicios de Urgencias hospitalarios son el escalón asistencial al que acuden los pacientes en primera instancia o donde son remitidos cuando presentan una patología aguda o crónica reagudizada, especialmente si asocian sintomatología sugestiva de enfermedad cardiovascular o bien en pacientes ancianos, grupos ambos en los que la es muy prevalente la fibrilación auricular. Esta es una enfermedad grave, ya que constituye un factor predictivo independiente de mortalidad, cuyo riesgo duplica.

Además, afecta muy significativamente la calidad de vida de los pacientes por su asociación con diversos fenómenos de deterioro hemodinámico, los síntomas (palpitaciones, debilidad, reducción en la capacidad de esfuerzo), el incremento en el número de hospitalizaciones el desarrollo de insuficiencia cardiaca y la aparición de fenómenos tromboembólicos arteriales, fundamentalmente en forma de ictus.
Así, la presencia de fibrilación auricular se asocia a un riesgo de ictus cinco veces superior al de la población general y, además, estos fenómenos embólicos presentan una mortalidad dos veces superior, dejan mayor discapacidad residual, su estancia hospitalaria es más prolongada y presentan recurrencias con mayor frecuencia que los accidentes isquémicos de otras etiologías.

Cada año se producen en la Región más de 3.000 episodios cerebrovasculares, de los que unos 2.000 corresponden a ictus isquémicos, 600 son ataques isquémicos transitorios y 500 ictus hemorrágicos. En un 75% de los casos los enfermos son personas mayores de 65 años y presentan factores de riesgo como diabetes o hipertensión.

Cerca de 9.000 pacientes han recibido tratamiento en la Comunidad de la Región de Murcia con acenocumarol (Sintrom®). Muchos de estos tratamientos han sido indicados para la prevención de embolia e ictus en fibrilación auricular no valvular, aproximadamente unos 5.000. La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca crónica más frecuente, se calcula que afecta a un 1%-2% de la población. Su prevalencia se incrementa con la edad, de modo que se estima que la padece un 8,5% de la población mayor de 60 años. Además, representa un problema de salud pública debido a las complicaciones embólicas que alcanza una incidencia de 2 a 7 veces superior que en la población sin fibrilación. Los anticoagulantes se utilizan para prevenir de forma eficaz estas complicaciones.

Una reciente publicación científica ha puesto de manifiesto que los expertos prefieren uno de los nuevos anticoagulantes orales a la warfarina para la mayoría de los pacientes en los que se decide iniciar terapia anticoagulante. En los grandes ensayos aleatorizados se demuestra que el uso de anticoagulantes de acción directa condujo a tasas similares o más bajas tanto de ictus isquémico y de hemorragia mayor en comparación con la warfarina de dosis ajustada en los pacientes con fibrilación auricular no valvular con una mejora significativa de su seguridad.

Los anticogulantes de acción directa presentan ventajas adicionales importantes como son la no necesidad de control mensual, una pequeña reducción en el riesgo de hemorragia intracraneal, y una menor susceptibilidad a las interacciones dietéticas y otros fármacos. Las desventajas incluyen la falta de un antídoto en algunos casos, aunque en breve se comercializará un antídoto útil para los que no disponen en la actualidad, la posible necesidad de ajustar la dosis en pacientes con enfermedad renal crónica grave y un mayor coste inicial.  

En cuanto al coste, diversos estudios de coste-efectividad de los nuevos anticoagulantes, realizados en diferentes países y por distintos autores, son bastante congruentes entre sí, y en general concluyen que para los pacientes con mayor riesgo, bien de complicaciones tromboembólicas, bien de hemorragias, y los sujetos con mal control habitual de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, el empleo de los nuevos anticoagulantes parece la opción más recomendable.

Sin embargo, a pesar de todas las evidencias y los estudios actualmente disponibles, la realidad es que el uso de nuevos anticoagulantes es inferior al esperado. En este sentido, las políticas restrictivas de algunas comunidades autónomas, no guiadas por criterios científicos ni de control de gasto a medio y largo plazo, sino cortoplacistas (para el control del gasto farmacéutico inmediato), probablemente van a resultar, por un lado, más caras a largo plazo y, por otro, van a impedir el acceso a estos medicamentos a muchos pacientes que realmente se beneficiarían de ellos, con consecuencias muchas veces dramáticas tanto para los pacientes como para los familiares y la propia sociedad.

En un artículo científico en el que hemos participado varios Servicios de Urgencias de hospitales de nuestra Región y que analiza el resultado de 3.276 enfermos con fibrilación auricular concluye que la mayoría de los pacientes con esta arritmia que acuden a los Servicios de Urgencias se encuentran en alto riesgo de accidente cerebrovascular y que los esquemas de estratificación del riesgo más ampliamente difundidas muestran diferencias importantes en la clasificación de alto riesgo y, en consecuencia, en las indicaciones de anticoagulación. A pesar del alto riesgo de accidente cerebrovascular se ha señalado, la prescripción de anticoagulantes orales es insuficiente, sobre todo porque el riesgo de accidente cerebrovascular es subestimado por los médicos tratantes, los beneficios de los antiplaquetarios son sobrevalorados, y la edad y el sexo de los pacientes tienen un efecto insuficiente en las decisiones médicas.

Estrategias para aumentar la utilización de anticoagulación en estos pacientes constituyen áreas concretas para la mejora de gestión de los Servicios de Urgencias. La implicación de varias especialidades (cardiólogos, neurólogos, médicos de familia, hematólogos, internistas, geriatras y urgenciólogos) en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular debe suponer una de las fortalezas en las que debemos basarnos para mejorar los procesos que contribuyan a mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.

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