El negocio redondo de las aseguradoras con el SMS

Para no quedar descubiertos, los servicios de salud han ido incrementando la cuantía que pagan por estos seguros, llegando a cuadruplicar las primas en muy pocos años, como ha ocurrido con el propio Servicio Murciano de Salud (SMS). A esto se unen también determinadas cláusulas en los contratos gracias a las cuales las aseguradoras protegen su negocio, acumulando ingresos mientras dilatan en el tiempo los pagos por los siniestros y dejando sin protección durante años a los afectados por estas situaciones.

En los últimos cuatro años el SMS ha abonado cerca de 22 millones de euros en forma de primas a sus últimas aseguradoras (AIG y Berkshire) sin que estas hayan hecho frente a reclamaciones económicas, según documentación de ambas compañías y del propio SMS a la que ha tenido acceso LAOPINIÓN y como denuncian distintos abogados.

Estos letrados llevan años chocándose contra un entramado de cláusulas, límites agregados y seguros de gran riesgo que convierten en una auténtica odisea la reclamación a cualquier afectado.

Uno de los principales problemas surge porque en los últimos contratos que el SMS ha suscrito con estas compañías se ha pactado una figura propia del seguro americano conocida como ‘límite agregado anual’, una figura que «no está reconocida en el seguro de responsabilidad civil español», afirman expertos consultados por esta Redacción.

Mediante este ‘límite agregado anual’ el Servicio Murciano de Salud asume el pago de los primeros 1,5 millones de euros de indemnizaciones y a partir de esa cantidad sería la aseguradora la que haría frente a los costes. A esto se suma una franquicia de 25.000 euros por siniestro incluida en la última póliza que la Sanidad murciana suscribió en 2020 con la norteamericana Berkshire Hathaway, franquicia que recaería también en las arcas del SMS.

Los abogados llevan años luchando contra un entramado de cláusulas, límites agregados y seguros de gran riesgo

El problema que se están encontrando los afectados por posibles negligencias sanitarias es que cuando sus abogados reclaman a la aseguradora del SMS ésta les contesta que no es responsable y no cubre porque el Servicio Murciano de Salud no ha abonado su parte, los 1,5 millones de euros recogidos en el ‘límite agregado anual’.

Esta situación se está repitiendo tanto con AIG, que aseguró al SMS de mayo de 2018 a noviembre de 2019, como con Berkshire, cuya póliza arrancó en abril de 2020 y aún se encuentra vigente.

En un documento al que ha tenido acceso LA OPINIÓN y que la compañía AIG remitió al Juzgado de Primera Instancia de Madrid en septiembre de 2021 (casi un año después de haber finalizado su aseguramiento con el Servicio Murciano de Salud) en relación a una reclamación, ésta dice textualmente que «a la fecha de emisión de este documento AIG Europe SA no ha abonado ninguna cantidad en concepto de indemnizaciones con cargo a esta póliza (número de póliza suscrita con el SMS), sobre la base de la existencia del límite agregado que se contempla en el clausulado de la póliza, concretamente en 2.250.000 euros». Esta cantidad corresponde a los 18 meses de duración del seguro, lo que supone un límite agregado de 1,5 millones por año.

Una situación similar se ha dado hace sólo unas semanas con la actual aseguradora del SMS. El 7 de febrero de 2022 Berkshire Hathaway presenta un escrito de personación ante la sección Primera de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del TSJ de la Región de Murcia en el que reconoce que tiene concertada una póliza de responsabilidad civil con el SMS en virtud de la cual asume la responsabilidad patrimonial derivada de las reclamaciones que se dirijan contra este órgano de la Consejería de Salud así como contra el personal dependiente de este por daños producidos a terceros derivados de su ejercicio profesional.

Sin embargo, en este documento la compañía afirma que «la presente personación se realiza sin reconocimiento de cobertura, por no haberse alcanzado el límite de indemnización asumido por el asegurado», en este caso el SMS.

Una vez más una compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud rehusa hacerse cargo de una reclamación porque la Administración no ha abonado la parte a la que se comprometió en una cláusula del contrato.

Que esta situación se esté dando desde hace años en la Sanidad murciana no sólo la reconocen las últimas aseguradoras con las que se ha firmado una póliza sino que también es corroborada por la jefa del Servicio Jurídico del SMS, Consuelo Chicano Saura.

En un escrito del SMS de final del pasado año 2021 Chicano Saura hace constar que el aseguramiento del SMS del riesgo relativo a siniestros con causa de responsabilidad civil y patrimonial está contratado de mayo de 2018 a noviembre de 2019 con la compañía AIG Europe SA, pero que «a la fecha de emisión de este documento no se ha superado el límite agregado establecido en la cláusula 5.1 de la póliza, que debe asumir el Servicio Murciano de Salud».

Esto supone que hasta ese momento, ni la asegura AIG ni Berkshire han asumido ningún coste por siniestros relacionados con las pólizas suscritas con el SMS, cuando ambas compañías han recibido cerca de 22 millones de euros por este aseguramiento.

La opción más perjudicial

Para los letrados consultados por esta Redacción esto supone «una trampa que deja indefenso al afectado», ya que hay dos formas de aplicar el límite agregado y se ha optado por la más perjudicial para el demandante. La opción del límite agregado se puede plantear como deducible, en el que la aseguradora asume la cantidad en un principio y después se pone al día con el servicio de salud asegurado, o como no deducible, cuando se niega a cubrir un incidente hasta que se haya materializado la cantidad inicial por parte de la Administración. El segundo modelo ha sido el elegido por el SMS.